Piše dr. Damjana Pondelek
Ob tragični bungee nesreči mladega brazilskega dekleta je svet preteslo spoznanje, kako hitro se lahko zgodijo napake in posledično nesreče, ki se ne bi smele nikoli zgoditi. Junija 2026 je na mostu Ponte do Esqueleto v brazilski Limeiri mlado dekle prišlo na bungee (rope jump) izkušnjo. Trije inštruktorji so jo dvignili, jo nosili v položaju superman in jo vrgli z višine okoli 40 metrov. Varnostna vrv, na katero bi morala biti pripeta, pa je ostala na tleh. Ljudje so kričali »A cuerda! A cuerda! (Vrv! Vrv!)«, toda bilo je prepozno. Dekle je zaradi hudih poškodb umrlo.
Ta nesreča ni posledica ene same napake. Je klasičen primer modela švicarskega sira Jamesa Reasona, po katerem se usodne nesreče zgodijo, ko se luknje v več obrambnih plasteh sistema naključno poravnajo. Vsaka plast predstavlja enega od varnostnih slojev, ki bi moral nesrečo zaustaviti. Ko pa vse plasti hkrati odpovedo, varnostne mreže ni več in se zgodi nesreča.
V primeru smrti mladega brazilskega dekleta je najprej odpovedala organizacijska plast: Slaba varnostna kultura in pritisk, da se čim hitreje opravi čim več skokov, sta ustvarila okolje, v katerem so bližnjice povsem sprejemljive. Nadzorna plast je odpovedala, ker ni bilo obveznih checklist in dvojnega preverjanja pred skokom. Varnostna vrv je ostala na tleh – plast fizične zaščite je bila popolnoma izključena. Človeški faktor je naredil svoje: rutina, utrujenost in hipna nepozornost so povzročili, da nihče od inštruktorjev ni opazil očitne napake. Na koncu ni bilo nobene varnostne mreže več, ki bi lahko preprečila nepotrebno smrt.
Takšna ravnanja opažamo tudi v naših delovnih okoljih. Sodelavci se odločijo (pogosto s tihim pristankom vodstva), da si bodo določene korake kakovosti in varnosti prilagodili po svoje, oz. jih po potrebi »preskočili«. Sčasoma to postane normalna praksa. »Samo za minutko smo otroka pustili samega«. »Stanovalka je kar padla z vozička, sploh ne vemo kako«. »Nekdo je zamešal zdravila, ups.«
Sodelavcev ne vodimo in ne izobražujemo za kakovost in varnost, vzdrževanje opreme lahko počaka, senzorji ostanejo izklopljeni, intervencijske izhode smo začasno založili, checkliste pa kar preskočimo, ker ekipa tako ali tako »vse zna na pamet«. Utrujenost po dolgi izmeni naredi svoje, slabo sodelujemo že od prej, pogovarjamo se bolj malo, in nenadoma se zgodi nesreča, ki je nihče ni pričakoval. Model švicarskega sira nas uči, da skoraj nobena nesreča ni posledica ene same človeške napake. Gre za sistemsko odpoved, pri kateri se majhna odstopanja, ki so se sprva zdela nepomembna, postopoma nabirajo. Na koncu dosežemo sinergične učinke, kakršnih si nihče ne želi, saj vodijo v tragične nesreče.
Pri nas to pač delamo tako. Vredu je.
Najnevarnejši stavek v vsaki organizaciji je: »Saj bo šlo, že stokrat smo to naredili tako.« Zato moramo v vsakem delovnem okolju aktivno zapirati te luknje: z jasnimi in obveznimi postopki, z izobraževanji, z organizacijsko kulturo, v kateri lahko kdorkoli opozori in ustavi delo brez strahu. Pomembno je vodenje z zgledom, potrebni so redni neodvisni pregledi in stalno opominjanje, da rutina ubija. Tragedija mladega dekleta, ki so jo brez varnostne vrvi vrgli v smrt, ni naključje. To je predvidljiva posledica recepta, po katerem vse prevečkrat kuhamo tudi pri nas: v tovarnah, na gradbiščih, v socialnih in zdravstvenih zavodih in povsod drugod, kjer so prisotna velika tveganja. Vsaka majhna bližnjica, ki jo danes toleriramo, je nova luknja v siru, nova priložnost za katastrofo. Naša naloga je, da te luknje zapremo, preden se poravnajo. Ko se poravnajo, se namreč zgodi tisto, kar se nikoli ne bi smelo zgoditi.
Normalizacija odstopanj: »Saj bo šlo. Že velikokrat smo naredili tako«
Zelo nevarno je, ko se ekipa enkrat navadi, da je vse dovolj dobro in dela »po domače«, mimo sprejetih standardov, pravil ali varnostnih protokolov. Ker takšno ravnanje ne povzroči takojšnje nesreče, postane del rutine, ki se zdi sprejemljiva ali celo »normalna«.
- Postopnost: Ne gre za eno veliko odločitev, temveč za majhne, komaj opazne kompromise.
- Vidite, nič se ni zgodilo: Vsak uspešen izid ekipo utrjuje v prepričanju, da je odstopanje »v redu«.
- Ne komplicirajmo: Celotna skupina ali organizacija začne odstopanje tolerirati ali jih celo spodbujati.
- Premalo nas je: Ekipa sama sebi prigovarja, da jih je premalo in zato določeni stadardi zanje ne veljajo. Delo si prilagodijo po svoje.
- Normalizacija: Odstopanje postane tako običajno, da ga nihče več ne vidi kot tveganje.
Odstopanja delujejo neopazno, se sčasoma krepijo in ustvarjajo lažen občutek varnosti. Razumeti moramo, da lahko odstopanja, ki jih danes toleriramo, že jutri povzročijo tragični izid, »nesrečo, ki se nikoli ne bi smela zgoditi«.
Kako se borimo proti normalizaciji odstopanj?
- Jasni standardi kakovosti in varnosti in ničelna toleranca do odstopanj od kritičnih pravil.
- Protokoli, checkliste in dvojno preverjanje, tudi če se zdi »odveč«.
- Kultura poročanja, spodbujanje prijavljanja odstopanj brez kazni.
- Vsakdo lahko ustavi proces brez posledic.
- Redni neodvisni pregledi.
- Vodenje z zgledom je ključno. Vodje ne smejo tolerirati ali spodbujati bližnjic.
- Izobraževanja, ki krepijo kulturo sodelovanja in varnosti. Toplo priporočamo našo delavnico Odgovornost, naša varnostna mreža.
